Kabul ve Kararlılık Terapisinin Kronik Ağrı Üzerindeki Etkileri: Susan'ın Hikayesi

İnsanların hayvanlardan bir farkı da bolluk içinde bile acı çekecek bir yer bulabilme yetisidir. Hayvanlar yiyecek, barınak ve bakım sağlandığında son derece memnun olabilirken, diğer yandan çok daha büyük lükslere sahip olan insanlar çoğunlukla hoşnutsuzdur. İnsanların acı çekmesine ilişkin bu paradoks İsveç örneğiyle açıklanabilir.  İsveç vatandaşları dünyadaki en yüksek yaşam standartlarından ve en iyi çalışma ortamlarından birine sahiptir. Herkes tamamen ücretsiz ve yüksek kalitede sağlık hizmeti almaktadır. Üniversite eğitimi de dahil olmak üzere mükemmel bir eğitim sistemi hem ücretsiz hem de herkese açıktır.  Dünyanın başka hiçbir yerinde daha fazla tatil süresi, daha kısa mesai süresi veya daha uzun ücretli doğum izni yoktur. Refah seviyesi bu kadar yüksek bir ülke olmasına rağmen İsveç'te kronik ağrı ve strese bağlı rahatsızlıklar nedeniyle hastalık izni alan çalışan sayısı dünyanın başka hiçbir yerinde olmadığı kadar fazladır. İsveç ayrıca dünyanın en yüksek intihar oranlarından birine sahiptir. Bu paradoks, insanların çektiği acıların daha yüksek yaşam standartları, kaliteli sağlık hizmetlerine ve eğitime ücretsiz erişim ve sağlıklı çalışma ortamı ile kolayca azaltılamayacağını göstermektedir. Aslında, insanların acılarını bu yollarla azaltmaya çalışmak farklı sorunlara yol açabilir.

Acı, başlı başına, yaşamın kaçınılmaz bir parçasıdır. Acı olmadan hayatta kalamayız. Son 50 yılda batı kültürlerinde geliştirilen ağrı tedavilerinin çoğundaki ortak unsur, ağrıdan kaçınmayı veya ağrıyı azaltmak için mücadele etmeyi vurgulamalarıdır. Ağrı kaçınılmaz olduğunda, onu tolere etmemiz gerekir. Ağrı önlenebilir hale geldiğinde ise tahammül edilemez hale gelir. Tüm ağrı kesiciler ve ağrı yönetimi stratejileriyle yarattığımız şey, ağrıya karşı tahammülsüzlük ve artan hassasiyettir.

I. Kronik Ağrının Tedavisinde Kabul ve Farkındalık Terapisi

(ACT; Hayes, Strosahl ve Wilson, 1999), kronik ağrı da dahil olmak üzere birçok sorun ve rahatsızlığa uygulanabilen kabul ve farkındalık temelli bir yaklaşımdır. Hem danışan hem de tedavi eden profesyonel için acıyı azaltabilen güçlü bir terapötik araç olabilir. ACT, düşünceleri ve duyguları değiştirmeye çalışmadan oldukları gibi gözlemlemeyi vurgular.

Kronik ağrıya uygulanan ACT'nin temel önermesi, ağrı acı verirken, acıya neden olan şeyin ağrıyla mücadele etmek olduğudur. Ağrı hissinin kendisi, bizi tehlikeye veya doku hasarına karşı uyarma işlevi gören koşulsuz bir reflekstir. Ağrı hissi hayatta kalmamız için kritik önem taşır.  Aynı durum, sevdiğimiz birinin ölümü ya da bir ilişkinin bitişi nedeniyle hissettiğimiz "kalp kırıklığı" gibi duygusal acılar için de geçerlidir. İyileşmek ve hayatımıza devam etmek için yas sürecinde bu tür acıları deneyimlemenin doğal ve gerekli olduğunu biliyoruz. Kronik ağrı durumunda, nedensel ve sürdürücü faktörler belirsiz olabilir, ağrıyı azaltma veya ortadan kaldırma çabaları başarısız olabilir. Bu durumlarda, ağrıyı kontrol etmeye yönelik devam eden girişimler, özellikle istenmeyen yan etkilere neden oluyorsa; iş, aile veya topluma karışma gibi değer verilen faaliyetlere katılımı engelliyorsa hayat kalitesinde düşüşe sebebiyet vermeye başlamış demektir.

ACT[HÇ1]  ve diğer farkındalık temelli yaklaşımlarda, acıyla mücadele, "olana" karşı bir kabullenmeme veya direnç biçimi olarak görülür. Acının yoğunluğu, danışanın acıyla ilişkili düşünce ve duygularla ne ölçüde kaynaştığına bağlıdır. Kaynaşma, danışanın ağrıyla ilgili düşüncelere (örneğin, "Ağrım yüzünden faydalı veya eğlenceli hiçbir şey yapamıyorum" ve "Hayatta değer verdiğim herhangi bir şeyi yapmadan önce ağrımdan kurtulmalıyım") ne ölçüde inandığı ve bu düşünceler ve ilgili duygular doğrultusunda nasıl hareket ettiğidir. Bu şekilde, kronik ağrıdaki acıların çoğu kendi kendine yaratılır. Danışan acıdan kaçmak için ne kadar çok mücadele ederse, o kadar çok acı çeker. Kronik ağrı tedavisinde ACT'nin amacı, ağrı ile ilişkili düşünce, duygu ve davranışların varlığında danışanın daha fazla psikolojik esneklik geliştirmesine yardımcı olmaktır.

Farkındalık, ACT'de kişinin düşüncelerinden, duygularından ve diğer özel olaylarından daha büyük bir benlik duygusu oluşturmak için kullanılan temel bir unsurdur. Farkındalık egzersizlerini uygulayarak danışanlar, daha önce kaçınılan düşünce ve duyguları tepkisiz ve yargılayıcı olmayan bir şekilde inceleyebilecekleri bir "gözlemci-benlik" perspektifi geliştirmeyi öğrenirler. Bu gözlemci bakış açısını benimsemek bilişsel defüzyonu kolaylaştırır; danışan düşünceleri, onlara göre hareket etmeden, onlar tarafından kontrol edilmeden veya onlara inanmadan fark etmeyi öğrenir. Böylece, danışana belirli durumlardan veya faaliyetlerden kaçınmasını söyleyen ağrıyla ilgili düşünceler, ne olduklarını düşündüklerinden (gerçek veya gerçeklik) ziyade ne oldukları (düşünceler) için görülebilir. Gözlemci-benlik perspektifi aynı zamanda daha önce kaçınılan duygu ve hislere maruz kalmayı da sağlar.  Maruz kalma genellikle bu fenomenlerden duyulan korkuyu azaltır ve bunların varlığında daha fazla davranışsal esnekliğe yol açar. Son olarak, farkındalık danışanın şimdiki anın farkındalığını sürdürmesine ve değerli yönlerde adımlar atma konusunda sebat geliştirmesine yardımcı olur.

III. Örnek Olay İncelemesi 

Aşağıda, fibromiyalji teşhisi konulan 46 yaşındaki Susan adlı bir kadının gerçek hayattan bir vakası yer almaktadır. Susan kliniğe geldiğinde son bir yıldır engelli durumdaydı ve işe dönme konusunda çok az umudu vardı.

Susan'ın Hikayesi:

Öncelikle doktorlar beni hayal kırıklığına uğrattı diyebilirim. Terk edilmiş hissediyorum. Sağlık uzmanları tarafından söylenen her şeyi yaptım ve bugün başlangıçta olduğumdan çok daha kötü durumdayım. Vücudumun her yeri ağrıyor ve depresyondayım. Acılarım yüzünden benim için anlamı olan her şeyi kaybetmiş gibi hissediyorum. Eğer bir tedavi bulabilirsem yeniden yaşamaya başlayabilirim. Esasen, ağrımdan kurtulmak için hayatımı askıya aldım, ama garip bir şekilde tam tersi oldu. Vazgeçtikçe ve ağrımla başa çıkmaya çalıştıkça ağrım daha da kötüleşti ve daha da depresyona girdim. Ağrımla ilgilenmek tam zamanlı bir iş haline geldi. Ağrı kesiciler, anti-depresanlar, kas gevşeticiler, uyku hapları denedim. Fizik tedavi, masaj terapisi, akupunktur, danışmanlık, pozitif düşünme, destek gruplarına katılma, diyet değişiklikleri ve alternatif şifa yöntemlerini denememe rağmen, durumum son iki yılda daha da kötüleşti. Sadece ağrılarım artmakla kalmadı, aynı zamanda hayatımın her alanında yıkıcı kayıplar yaşadım. İşimi ve kendime olan güvenimi kaybettim, kilo aldım, arkadaşlarımı kaybettim ve ailemden uzaklaştım. Fiziksel ve duygusal sağlığım, kendimi yalnız ve umutsuz hissettiğim noktaya kadar kötüleşti. Bu aşamada, en iyi hareket tarzı kalıcı maluliyet peşinde koşmak gibi görünüyor.

Susan ile İlk Seans

Terapist: Sözlerine bakılırsa Susan, acın hayatının her alanını ele geçirmiş gibi görünüyor.

Susan: Evet, kendimi umutsuz hissediyorum. Her şeyi denedim ama hiçbir şey işe yaramadı.

Terapist: Ağrınızı hafifletme umuduyla çok şeyden vazgeçmişsiniz ancak paradoksal olarak, ağrınız daha da kötüleşmiş.

Susan: Kesinlikle. Sanki onu yönetmeye çalıştıkça daha da kötüleşti.

Terapist: Bir metafor üzerine düşünelim. Eve geldiğinizde mutfağınızda yavru bir kaplan bulduğunuzu düşünün. Aç olduğu için ona biraz et veriyorsunuz. Ancak siz besledikçe, siz de dahil olmak üzere her şeyi yiyene kadar açlığı dinmiyor. Ne yarattınız?

Susan: Bir canavar.

Terapist: O yavru kaplan, başladığı zamanki acınızı temsil eder. Onu kontrol etmeye çalışırken, tıpkı kaplanı kontrol edilemez hale gelene kadar beslemek gibi, hayatınızın önemli kısımlarını feda ettiniz.

Susan: Ama ben bana söyleneni yaptım. Doktorum, terapistim, hepsi sağlığıma öncelik vermemi söyledi.

Terapist: Anlıyorum. Ancak ağrı tedavisi için hayatınızı askıya almak umduğunuz sonuçları vermedi. Yaşamak istediğiniz hayata odaklanalım. Ağrınızın geçtiğini hayal edin. Hayatınız neye benzerdi?

Susan: Ailemle, arkadaşlarımla ve ilgi alanlarıma vakit ayırırdım. İşe geri dönerdim ve belki daha fazla eğitim alırdım.

Terapist: Ulaşamayacağınızı hissettiğinizde bu hayaller acı vericidir. Ancak bunları kabul etmek sizi istediğiniz şeye yaklaştırabilir. Bu duyguları keşfetmek istiyor musunuz?

Susan: Sanırım, yardımı olacaksa.

Terapist: Bir yaşam pusulası oluşturalım. Hayatınızın her yönü için isteklerinizi yazın ve bunlara ulaşmanızı engelleyen bariyerleri belirleyin. 

ALANLAR	İSTEKLER	ENGELLER
Ebeveynlik	Çocuklarımla daha çok ilgilenmek	Yorgunluk
Sağlık	Düzenli spor yapmak sağlıklı beslenmek	Ağrı
Sosyal İlişkiler	Aidiyet hissetmek, sosyalleşmek	Zaman
Yakın İlişkiler	Fiziksel ve zihinsel yakınlık kurmak	Şişmanlık, korku

Terapist: Ağrınızı yönetmek için denediğiniz tüm yolları listelediğimize göre, deneyimleriniz ağrınızdan kurtulma açısından bu stratejiler hakkında size ne söylüyor? Ve yaşam pusulanızda tanımlandığı gibi yaşam kalitenizi nasıl etkiliyorlar? Sizi yaşamak istediğiniz hayata yaklaştırdılar mı?

Susan: Cevabı biliyorum ama itiraf etmek istemiyorum. Çok fazla zaman, para ve enerji harcamışım ve bu süreçte çok şey kaybetmişim gibi geliyor. Sayısız kez hayal kırıklığına uğradım.

Terapist: Bu duygularla yüzleşmenin zor olduğunu anlıyorum, ancak bunları birlikte keşfetmemiz önemli.

Susan: Ama ben buraya daha iyi hissetmek için geldim, olduğumdan kötü değil.

Terapist: Biliyorum Susan. Bazen iyileşmek için acı ve ıstıraplarımızla yüzleşmemiz gerekir. Sizi istediğiniz yaşama yaklaştıracaksa, biraz daha acıya ve kafa karışıklığına katlanmaya değer mi?

Susan: Ama ya acılarımdan kurtulmanın yeni yolları varsa? Ya bir tedavisi varsa?

Terapist: Olabilir, ancak deneyimleriniz size denediğiniz stratejiler hakkında ne söylüyor? Ne zaman yeter, yeter mi?

Susan: Yeterince acı çektim. Sadece yalnız kalmak istiyorum.

Terapist: Acınızla baş başa kalmak kendiniz için gerçekten istediğiniz şey mi?

Susan: Başka seçeneğim yok. Hiçbir çözüm yok.

Terapist: Haklısın Susan. Denediğin stratejiler bir çözüm sunmayabilir. Ama elimde iki paket olduğunu hayal edin: Biri acıdan kurtulmanızı sağlıyor ama istediğiniz hayatı sunmuyor, diğeri ise acılarınızla birlikte arzu ettiğiniz hayata yaklaşma şansı sunuyor. Siz hangisini seçerdiniz?

Susan: Hayatımı geri kazanma şansını seçerdim.

Terapist: Yani değerli hayatınızı seçiyor ve yolculuğunuzda acınıza yer açıyorsunuz?

Susan: Evet, bunu yapmaya hazırım.

Susan'ın ilk terapi seansında, kronik ağrıya yönelik Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT) yaklaşımı kullanıldı. Seans öncelikle Susan'ın hayatının her boyutundaki nihai değerlerini tanımlamaya odaklandı. Bu değerler onun rehabilitasyon yolculuğu için motivasyon görevi görür. Susan, zihni tarafından üretilen sözel engelleri analiz etmeyi, içeriklerini tartışmak yerine işlevlerini anlamayı öğrendi. Farkındalık, Susan'ın bu engelleri acısını anlamlandırmaya çalışan zihninin ürünleri olarak görmesine yardımcı olmak için kullanıldı. Susan'ın ağrı yönetimi stratejilerinin işe yaradığını ortaya çıkaran yaratıcı umutsuzluk da keşfedildi. Susan, ağrısını önleme, azaltma veya kontrol etme girişimlerinin geri teptiğini ve kendisini yaşamsal hayatından daha da uzaklaştırdığını fark etti. Seans, alternatif bir terapi odağı sunarak sona erdi: Yaşamına doğru adımlar atarken ağrı deneyimini kabullenme ve farkındalık. Susan'dan ACT'nin temel bileşenlerinden biri olan istekli olma taahhüdünde bulunması istendi. Terapi, acıya karşı savaşmak yerine yaşamsal bir hayata doğru ilerlemeye yöneldi ve gelecek seanslar Susan'ın düşünce ve duygularına yeni bir bakış açısı geliştirmek için farkındalık egzersizlerine odaklandı.

Susan'ın Vakasında Farkındalık ve Defüzyon 

  Farkındalık egzersizleri ACT'de kullanılan kilit bir unsurdur ve şimdiki zamanda var olan bir benlik duygusu oluşturmak ve bilişsel defüzyon çalışması için bir bağlam sağlamak için kullanılır. İkinci seansta, gözlemci egzersizi (Hayes ve ark., 1999) Susan'ın ağrı ile ilgili düşüncelerini ve duygularını gözlemleyebileceği ve bunların onu değerli yönlerinden nasıl uzaklaştırdığını ve yaşam kalitesini nasıl düşürdüğünü görebileceği bir esneklik alanı yaratmasına yardımcı olmak için kullanılır.  Bu egzersizin amacı aynı zamanda Susan'ı, düşünce ve duygularının ona ne söylediğine bakmaksızın davranışları üzerinde tam kontrole sahip olduğunu görmesi için güçlendirmektir. 

Terapist: Susan, eğer istersen, bu odada seninle birlikte zor düşünce ve duygularını keşfetmek için bir egzersiz yapmak istiyorum.

Susan: Bunun nasıl işe yarayacağından emin değilim, ama bir deneyelim.

Terapist: Bir farkındalık egzersizi ile başlayalım. Gözleri kapat ve sesime odaklan. Derin bir nefes al ve yavaşça ver. Nefes alışını fark et. Şimdi kendini sandalyede otururken gözlemle. Bedeninizdeki hisleri, gerginliği ya da kalp atışlarını fark et. Ayrıca, bir kedinin fare deliğini izlemesi gibi, zihninden geçen düşünceleri gözlemle. Her bir düşünceyi yargılamadan, gelip gitmelerine izin vererek izle. Şimdi, duygularını gözlemle, yargılamadan ortaya çıkmalarına ve geçmelerine izin ver. İçindeki gözlemci-benliği keşfet. Şimdi, geçen yaz yaşadığın önemli bir olayı hatırlamanı istiyorum. Sahneyi, insanları, hissettiklerini ve düşüncelerini gözünde canlandır. Şimdi, tıpkı şimdi olduğu gibi o zaman da orada olanın sen, gözlemci-benlik olduğunu görüyorsun. Daha da geriye, en eski net anına gidelim. O anın çevresine, duygularına ve düşüncelerine dikkat et. Yine, o zaman ve şimdi mevcut olanın aynı gözlemci-benlik olduğunu görüyorsun. Hayatın boyunca deneyimlerini gözlemleyen hep sensin.

Şimdi bedenini, duygularını ve düşüncelerini inceleyelim. Bedenin zaman içinde değişti, sağlık ve hastalık, yorgunluk ve dinlenme deneyimleri yaşadı. Ancak sen, gözlemci benliğin, sabit kaldın. Benzer şekilde, duyguların dalgalanır ama sen değişmeden kalırsın. Düşüncelerin evrim geçirdi ama sen hala aynı gözlemci-bensin. Sen bedeninden, duygularından ve düşüncelerinden daha fazlasısın; sen bunların ortaya çıktığı bağlamsın.

Bunun üzerine düşünürken, mücadelelerinin, acıların ve tedavilerinin sen olmadığını fark et. Sonuç ne olursa olsun, değişmeden kalırsın, sadece gözlemlersin. Bu gözlemci perspektifinden, bu mücadelelerin bazılarını bırakabilir ve kendine alan yaratabilirsin.

Bu alıştırmada Susan, zor duyguların tehdidi altında olmadan bunların farkında olabileceği aşkın bir parçasını bulur. Bu farkındalık, başkaları tarafından dayatılan kurallara uymak yerine kendi değerleriyle uyumlu aktif seçimler yapmasına yardımcı olur. 

Farkındalığın Susan Üzerindeki Rolü

Farkındalık Susan'ın yolculuğunda çok önemli bir rol oynadı. Gözlemci-ben perspektifini benimsemesine yardımcı olarak acısından ve ilişkili düşüncelerinden uzaklaşmasını sağladı. Bu yeni keşfedilen netlikle Susan, arkadaşlarıyla yeniden bağlantı kurmak ve daha fazla eğitim almak gibi değerleriyle uyumlu proaktif adımlar attı. Engellerle karşılaştığında farkındalık, bunları şefkatle kabul etmesini ve hedeflerine odaklanmasını sağladı. Genel olarak, farkındalık Susan'ın yaşamı üzerindeki yetkisini geri almasını ve güvenle ilerlemesini sağladı. 

Kronik Ağrı Tedavisinde ACT’ye Dair Deneysel Kanıtlar

Deneysel kanıtlar, Kabul ve Kararlılık Terapisinin (ACT) kronik ağrı için etkinliğini desteklemektedir. Çalışmalar, depresyon, anksiyete, fiziksel engellilik ve ağrı yoğunluğunun azalmasının yanı sıra yaşam kalitesinin iyileşmesi ve ilaç kullanımının azalması gibi olumlu sonuçlar göstermiştir. Bir çalışma, ACT katılımcılarının daha az hastalık günü geçirdiğini ve Tıbbi Tedavi Görenlere (MTAU) kıyasla daha az tıbbi kaynak kullandığını ortaya koymuştur. Vaka çalışmaları da, kanser hastaları ve genç bireyleri içeren vakalar da dahil olmak üzere, şiddetli kronik ağrının yönetiminde ACT'nin etkinliğini göstermiştir. ACT, yalnızca semptomların azaltılmasından ziyade değerli yaşam yönleriyle uyumlu faaliyetler oluşturmaya odaklanmakta ve kronik ağrı yönetimi için alternatif bir yaklaşım olarak umut vaat etmektedir. 

KAYNAKÇA:

Dahl J., Lundgren T. Acceptance and commitment therapy in the treatment of chronic pain. Department of Psychology. University of Uppsala, Sweden. https://www.div12.org/wp-content/uploads/2015/06/ACT-in-the-treatment-of-chronic-pain.pdf